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Interazioni sistemiche tra malattie dentarie e gastroenterologiche


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In questo articolo scopriamo quali sono le correlazioni tra le patologie gastroenteriche e le malattie dentarie.

Condizioni gastroenteriche e lesioni del cavo orale

Vediamo quali sono le condizioni gastroenteriche che producono lesioni nei tessuti molli del cavo orale.

Morbo di Crohn

Quella che chiamiamo IBD consiste in modo primario nel morbo di Cronh e Colite Ulcerativa. Non si conosce l’eziologia anche se i meccanismi di episodi acuti sembrano essere riconducibili a origini antigeniche che stimolano le cellule immunitarie della mucosa intestinale a produrre citochine pro-infiammatorie come la TNF-alfa, IL-1b e Il-6 creando un infiammazione enterica.

Interessante notare che le lesioni orali possono precedere quelle gastrointestinali! La tipologia di lesioni riportate sono diverse, da semplici afte a lesioni ulcerative fino a profonde ulcere granulomatose.  Anche sintomi periorali possono manifestarsi  incluso chelosi angolare e lesioni delle labbra. Infine si riportano anche sintomi come il sanguinamento delle gengive, iperplasia gengivale e dysgeusia metallica.

Se questo non bastasse si è scoperto un particolare marker di IBD (malattia dell’intestino irritabile) che precede ancora una volta i sintomi gastrointestinali: Pyostomatitis vegetans!  Queste lesioni sono di colore bianco-giallastre come pustule  con un aspetto caratteristico a “snail track” (aspetto a scia di lumaca) su un palato eritematoso con mucosa vestibolare.

In questi casi raramente serve un intervento nella gestione orale facendo eccezione nei casi in cui si presenta un eruttazione e ulcerazione delle pustole.  Siccome in uno studio si è evinto che la guarigione della piostomatite vegetan avveniva in seguito di un integrazione con zinco via orale, un minerale facilmente compromesso dalla diarrhea cronica, si pensa che anche queste lesioni orali possano essere il risultato di malnutrizione  causata da una esagerata escrezione dei nutrienti.

Malattia di Behcet

In questo caso le lesioni sembrano simili alle afte.  Dunque una mucosa eritematosa con ulcerazini BORDERED irregolari.

Si diversificano però in numero e sede.   Infatti mentre le afte possono essere di un numero che va da una a cinque, nei pazienti con malattia di Behcet il numero sale oltre le sei lesioni.  Anche la sede differisce infatti mentre generalmente si trovano sulla zona VENTRE della lingua  subito seguita dalle pieghe MUCO-BUCCALI e il PAVIMENTO della bocca, in questa patologie le ritroviamo sul palato molle e orofaringe.

Questa ultima è un area mai coperta da afte ameno che non siano cosi estese da creare una sorta di continuazione  che si estendono anche qui. Questo coinvolgimento del cavo orale si riscontra nel 99% dei pazienti e rappresenta la prima manifestazione  nel 25%-75% di questi casi.

Malattia Celiaca

Anche la malattia celiaca mostra il potenziale per originare lesioni tipo afte a causa della sua associazione a subgruppi HLA proprio come i primi due già descritti.  Infatti immunodisfunzioni primarie si pensa possano essere associate  con specifici antigeni istocompatibili (HLA).

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Gestione dell’Immunodisfunzione Dentale Sistemica

Le immuno disfunzioni possono essere primarie e secondarie.

Le primarie andranno a coinvolgere uno di una serie di antigeni specifici istocompatibili (HLA) come HLA-B12, B51, CQ7.

Le secondarie invece, riguardanti le afte orali, avranno un eziologia altamente variabile contenendo numerosi sub-set di popolazioni, carenze nutrizionali, agenti infettivi, allergie, stress, traumi, predisposizioni genetiche e infine influenze ematologiche ed ormonali. Possiamo dunque parlare di streppococci o virus come l’herpes simplex, il cytomegalovirus, adenovirus e varicella zoster.

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Sia gli antigeni che le infezioni sono presenti nel cavo orale e hanno il potenziale di far scaturire una risposta immunitaria in soggetti suscettibili.

Questi includono patogeni  e i loro antigeni derivanti da infezioni periodontali marginali e apicali cosi come gli antigeni derivanti invece da biomateriali degli impianti dentari.

In questi casi grastroenterologici mediati da immunodisfunzioni  che esibiscono un peggioramento moderato/severo e/o severo/fulminante, il medico che ha in cura il paziente DEVE considerare l’esclusione del contributo dentario come fattore secondario predisponente. 

Periodontiti Marginali

Cosa succede o potrebbe succedere con infezioni e antigeni derivanti da PERIODONTITI MARGINALI?
I ricercatori hanno scoperto una relazione epidemiologica fra infezione alle gengive , infarto del miocardio, ischemia e aterosclerosi. Uno studio con durata 14 anni e con quasi 10,000 partecipanti (De Stefano Study)  ha uleriormente dimostrato la relazione tra infezioni orali (oral focal), ischemie e malattie coronariche.   Al momento diversi studi hanno dimostrato la stessa relazione e altri ancora sono in corso:

  • Infarti del miocardio (Genco, 1998; Mattila et al., 1989)
  • Malattie coronariche (Xu et al., 1991,1993; Mattila et al., 1993,1995;Syrjanen, 1990)
  • Diabetes (Genco et al., 1998; Grossi et al., 1997, 1998; Loe, 1993)
  • Infezioni e Complicazioni Respiratorie (Scannapicco et al., 1996,1998; Donowitz & Manell,1990; Fiddian-green & Baker, 1991)
  • Complicazioni Ostetriche come parti pretermine o peso del nascituro inferiore alla norma. (Dasanayake, 1998; Loe & Silness, 1963; Offenbacher et al., 1996, 1998, 1998).
  • Se è vero che la flora periodontale comprende una quantità di specie batteriche che va dai 300 alle 500, sierotipi e ribotipi dei batteri, e tutti sono considerati non patogenici, è anche vero che quando un soggetto ha un calo nelle prestazioni del sistema immunitario, si innesca una CIPD ossia una malattia periodontale infiammatoria cronica per innesco di fattori virulenti  già presenti nella flora orale.  Questo problema dunque (CIPD) rappresenta un infezione che possiamo definire endogena (ossia che viene dall’interno) o oppurtunistica (che si sviluppa alla prima defiance del sistema immunitario) è dunque nostro dovere per poter controllare questo tipo di attività sistemica intervenire nella regolazione e funzionalità del sistema immunitario e mettere in atto una dieta che prenda in considerazione tutti questi aspetti.   Se tutto questo non accade i patogeni avranno la meglio e saranno in grado di “evadere” il sistema immunitario accedendo alla circolazione sitemica (di tutto il corpo).

Fattori ad alto rischio

Vediamo insieme velocemente quali sono i meccanismi attraverso i quali avremo problemi seri:

  • Infezioni metastatiche
  • Danni metastatici
  • Infiammazioni metastatiche

– E’ stato dimostrato come I batteri causati dalle infezioni m. per quanto momentanei possono causare endocardite infettiva, miocardite batterica acuta, ascesso cerebrale, infezione protesicae altre problematiche.

– Altri danni m. possono essere accusati via rilascio di LPS (ossia lipo-polisaccaridi) da parte dei batteri gram-negativi e possono causare reazioni immunologiche come piressia(temperature del corpo piu alta del normale) e malesseri.

– Infine le infiammazioni m. possono nascere da antigeni solubili che reagiscono a specifici anti-corpi dando origine a formazioni di complessi  immunitari (immunocomplessi).

Un’analisi mirata

E’ chiaro che i rischi di metastasi della cavità orale vanno valutati sul singolo paziente in relazione ad eventuali altre patologie in corso come quelle che coinvolgono meccanismi di immuno-disfunzioni.  Ad esempio nelle infiammazioni m. sappiamo che si possono verificare infiammazioni secondarie  nell’IBD (malattia infiammatoria cronica dell’intestino).    Tra le varie manifestazioni orali dell IBD troviamo in particolare le ulcerazioni e un coinvolgimento moderato ma anche grave nella malattia periodontale. Dobbiamo capire che esiste una differenza tra la flora di pazienti con IBD e quelli con IBS (Sindrome dell’intestino irritabile). La flora tipica mostra presenza di cocci e bacilli gram-positivi mentre l’altra è caratterizzata da bacilli gram-negativi, anerobi e mobili. (Wolinellasp.)

I pazienti affetti da CIPD con immuno disfunzione non rispondono bene  a terapie convenzionali come chirurgia periodontale e levigatura radicolare.

Dunque urge un programma integrato e interdisciplinare per monitorare  l’attività della malattia e per minimizzare le problematiche.  Anche nelle gengiviti infiammatorie e periodontiti per evitare complicazioni secondarie. Infine una terapia nutrizionale  dovrebbe essere creata ed eventuali carenze nutrizionali individuate cosi come intolleranze, allergie o sensibilità a cibi particolari.

Periodontiti Apicali

Fino ad ora abbiamo dunque parlato di periodontiti marginali ora vediamo le infezioni e gli antigeni da PERIODONTITI APICALI.

Altre fonti potenziali di infezioni batteriche e antigeni possono essere individuate nelle periodontiti apicali o endodontali (root canal).

Alcuni ricercatori  si stanno interrogando circa la persistenza di periodontitis apicali (AP) in denti apparentemente guariti e asintomatici e il potenziale per patogeni batterici e antigeni di raggiungere la circolazione sistemica.  In alcuni studi epdemiologici le persone con infezioni croniche dimostrano associazioni con infarti del miocardio acuto e aterosclerosi coronarica.

Dove risiede il problema?

L’obiettivo nella determinazione della guarigione di una periodontite apicale con trattamenti classici vuole indicare che non esistono lesioni ossee presenti grazie ad una traslucenza radiografica.  Purtroppo però diversi ricercatori hanno ripetutamente documentato  la presenza di problematiche malgrado il riscontro radiografico.  Alcuni ad esempio hanno documentato come possono essere presenti lesion fino a 8mm assolutamente non rilevate da evidenze readiografiche. Come possiamo capire anche in questi casi sono diverse le valutazioni e interventi da applicare specialmente in pazienti con immunodisfunzioni per scongiurare infezioni lunghe e capaci di innescare il sistema immunitario che può quindi creare problematiche immunologiche secondarie ad alter cellule e infiltrarsi nell’intestino.

Anche i biomateriali dentari hanno un potenziale antigenico

Partiamo  dalla considerazione che tutti i materiali sono reattivi e tutte le interfacce biologiche sono recettive.  NON esiste dunque nessun materiale universalmente biocompatibile o non reattivo.

Quando inseriamo un materiale all’interno della cavità orale esso subirà una corrosione, una degradazione, una separazione e un assorbimento. 

Una volta assorbito, il sistema immunitario del soggetto reagirà con caratteristiche individuali o non reagirà nel processo di determinazione della eventuale compatibilità o meno del materiale con la persona.

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Allergenicità nella cavita orale può  scaturire da nickel e/o acrilici risultando in dermatite da contatto.  Il 38% delle donne mostrano allergia al nickel contro il 3% degli uomini.


Alcuni materiali composti contengono bisfenolo-A, una sostanza estrogenica.  Il titanio invece può avere un impatto negativo sul sistema immunitario causando una ipersensibilità.   Inoltre gli impianti in titanio portano ad una corrosione del titanio stesso specialmente quando esposto a fluoro e va ad up-regolare la IL-1 e altri complementi. Il nickel, il rame, il berillio usati in resine dentarie e altri materiali dentari hanno dimostrato potenziale mutagenico!! La carcinogenicità di arsenico, cromo esavalente e nickel sono state determinate mentre l’antimonio e il cobalto possono rappresentare un potenziale carginogenico negli umani.

Sapevate che la cavità orale  rappresenta un grande indicatore della salute nutrizionale?

Questi tessuti possono essere il primo indicatore visibile che riflette lo stato nutrizionale del paziente.

Infatti le malattie da malassorbimento, che vanno da una cattiva digestione ad una disfunzione della mucosa o del lume intestinale possono, come risultato di un cattivo assorbimento, produrre segni e sintomi rilevabili nella cavità orale. Mentre è vero che un malassorbimento si presenta in genere con una diarrhea o steatorrea è altrettanto vero che altri sintomi sono abbastanza comuni e possono a loro volta condurre ad altri segni e condizioni da maleassorbimento:

  • Fatica, malessere
  • Debolezza muscolare, crampi
  • Dolore alle ossa, fratture patologich
  • Cattiva guarigione di ferite
  • Parestesie, formicolii

Bisogna anche aggiungere che non è raro trovare malattie di natura non gastrointestinale che manifestano una sindrome da malassorbimento che sfocia poi in manifestazioni sistemiche.

  • Malattie reumatologiche (Raynaud’se artralgie possono suggerire la malattia da colon irritabile, Scleroderma o malattia di Whipple.
  • Malattie cardiovascolari possono indicare un ischemia del mesentere.
  • Endocrinopatie come l’ipertiroidismo, l’iperparatiroidismo e il diabete mellito possono produrre malassorbimento.Questo ci conferma l’idea che un bravo dentista potrà collaborare con il gastroenterologo o/e nutrizionista e viceversa.

Segni orali e sintomi di una carenza nutrizionale

Collage di immagini di frutta

Una corretta nutrizione, un alleato insostituibile nel combattere la malattia

Ferro: lingua che brucia, chelosi angolare, disfagia. Invece di carattere Non orale: sclera di colore blue pallido, pagofagia (il desiderio di mangire ghiaccio)

Calcio: mobilità dei denti, osteomalacia, osteoporosi, fragilità ossea ed eccessivo riassorbimento delle ossa.

Magnesio: fragilità delle ossa alveolari, ipertrofia gengivale.

Zinco: un aumento della suscettibilità alle carie durante la formazione dei denti, aumentata suscettibilità ad infezioni e candida, perdita del gusto e acuità dell’odorato.

Rame:Diminuita trabecolazione alveolare delle ossa, diminuita vascolarità tissutale.

Vitamina A: capacità di guarigione compromessa,  desquamazione della mucosa, xerostomia o bocca secca, leucoplasia, infiammazione gengivale.

Complesso delle vitamine B: chelosi angolare, leucoplasia, lingua che brucia.

Acido Folico:  chelosi angolare, stomatitis, mucositi, ulcere aftose, bocca dolente o che brucia.

Cobalamina: chelosi angolare, bocca dolente o che brucia, xserostomia (secchezza delle fauci), displasia epiteliale, parestesia, capacità di guarigione compromessa, alitosi, mobilità dentaria; sintomi non orali: sclera gialla, rischio di gengiviti e periodontiti, guarigione ritardata.

Vitamina D: calcificazione dei denti e ossa alveolari incomplete, guarigione ritardata.

Vitamina K: rischio di emorragie e candidosi.

Manuela Iuliano, MS

Riferimenti

Tratto da Integrative Gastroenterology di Gerard E. Mullin 2011

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